Un trouble de la personnalité (TP) est « un mode durable des conduites et de l’expérience vécue qui dévie notablement de ce qui est attendu dans la culture de l’individu » (American Psychiatric Association, 2015). Ces caractéristiques de la personnalité doivent être manifestes de façon stable et prolongée dans au moins deux des domaines suivants : la cognition, l’affectivité, le fonctionnement interpersonnel ainsi que le contrôle des impulsions (American Psychiatric Association, 2015). Les TP se caractérisent par des traits psychologiques rigides qui envahissent les sphères personnelles et sociales, entrainant ainsi une souffrance cliniquement significative ou nuisant au fonctionnement social, professionnel ou d’autres domaines importants. Leur prévalence dans la population générale est d’environ 10 % (Lenzenweger, 2009). Ils forment, depuis plusieurs années, l’une des causes les plus importantes d’inadaptation dans les populations cliniques (Régent, 2018). Ils occupent maintenant une place centrale dans les préoccupations des cliniciens et des chercheurs.
Le contre-transfert est un concept fondamental en thérapie analytique (Aronson, 1986). Proposé par Freud en 1910 (Tansey & Burke, 1989), il représentait initialement l’influence du patient sur les sentiments inconscients de l’analyste (Boyer, 1994). Ce concept était considéré comme un obstacle majeur au processus thérapeutique, car il nuisait à la neutralité de l’analyste (Régent, 2018). Malgré l’absence de consensus par rapport à la définition du contre-transfert, celui-ci est perçu aujourd’hui comme une source d’informations sur le vécu intrapsychique du patient et demeure l’un des outils déterminants dans le traitement des TP. Selon cette conception, l’analyste doit prendre conscience de ses propres enjeux et sentiments pour contribuer au bon déroulement du processus thérapeutique (Régent, 2018).
Le contre-transfert négatif est un phénomène qui fait référence à la réaction négative de l’analyste face aux comportements, aux pensées et aux émotions de son client. Le fort contre-transfert négatif des professionnels côtoyant les personnes touchées par un TP révèle la complexité de l’intervention auprès de cette clientèle (Bessette, 2012). Le processus de régulation contre-transférentiel se divise en trois phases : (1) la réception, caractérisée par la réception des communications interactionnelles du client en faisant l’expérience de leur action ainsi que leur influence sur son psychisme; (2) le traitement, impliquant l’analyse de l’expérience interne du thérapeute et de ce qui a été dit par le client par l’intermédiaire de leur interaction; (3) la communication, dans laquelle le thérapeute redonne ce qui a été traité en lui-même au client (Bessette, 2012). L’interruption du processus empathique reflète une difficulté dans l’une de ces phases (Tansey et Burke, 1989) et obstrue l’évolution du traitement (Bessette, 2012).
La négligence du contre-transfert peut conduire à l’arrêt du traitement, à des impasses ou encore à des échecs thérapeutiques (Betan & Westen, 2009; Brody & Farber, 1996; Rossberg, et al., 2007). Cela découle notamment de la perception que les personnes ayant un TP sont des clients difficiles pouvant être entretenue par le thérapeute et l’équipe soignante (Kernberg & Michels, 2009), mais également d’un manque dans la formation et dans la supervision clinique des thérapeutes (Sampson, 2006). Plusieurs études ont corroboré l’importance d’une régulation émotionnelle adéquate chez les intervenants œuvrant auprès des individus souffrant de TP, ainsi que l’importance d’une formation adéquate à cet égard (Leblanc, Renaud, Wahbi et Cloutier, 2011; Tanzilli, Muzi, Ronningstam et Lingiardi, 2017; Delage, 2014; Cailhol et Ragonnet, 2013). Effectivement, les patients souffrant de TP ont comme réputation de « pousser les soignants dans leurs limites » en soulevant leurs failles continuellement (Caihol et Ragonnet, 2013). C’est pour cette raison, en particulier, que les professionnels œuvrant auprès de cette clientèle doivent être formés afin d’être aptes à réguler leur contre-transfert.
Diverses réponses contre-transférentielles négatives orientées selon la pathologie de la personnalité des clients ressortent chez les thérapeutes. D’abord, les TP paranoïaques et antisociaux sont associés à un contre-transfert de critique et de maltraitance. Ensuite, le TP limite est associé aux sentiments d’impuissance, d’être débordé et d’être inadéquat du thérapeute. Pour ce qui est du TP narcissique, il est associé au contre-transfert de rage, d’ennui, de ressentiment et de peur chez les professionnels (Colli, Tanzilli, Dimaggio et Lingiardi, 2014). Également, il a été documenté que plus les pathologies de la personnalité étaient sévères, plus des sentiments négatifs contre-transférentiels étaient rapportés par les cliniciens (Colli, Tanzilli, Dimaggio et Lingiardi, 2014; Gazzillo et al., 2015; Lingiardi, Tanzilli et Colli, 2015).
Étant donné que le traitement des TP est grandement influencé par la relation contre-transférentielle, une formation et une supervision adaptées pour les thérapeutes travaillant avec cette clientèle seraient nécessaires afin d’assurer une thérapie optimale (Cailhol et Ragonnet, 2013). Il a été souligné que sans formation adéquate, il y a des risques que le professionnel en relation avec un client TP adopte une attitude semblable à celui-ci, faisant alors preuve de clivage, de projection, de conflits et de passages à l’acte (Delage, 2014).
Ainsi, une étude de cas menée par Leblanc, Renaud, Wahbi et Cloutier (2011) met en avant l’impasse thérapeutique qui peut survenir au sein de l’alliance entre une psychiatre et sa cliente souffrant d’un TP alimenté par un contre-transfert de la part de la professionnelle. En effet, une patiente qui manifestait constamment le besoin de se faire rassurer par la présence physique de son thérapeute et qui l’obtenait en est venue à revendiquer auprès du psychiatre un soulagement de sa détresse par des menaces suicidaires et des comportements autodestructeurs (Leblanc, Renaud, Wahbi et Cloutier, 2011). Ces menaces répétitives créent de l’anxiété chez la psychiatre qui en vient à réassurer activement sa patiente de l’importance qu’elle lui accorde pour s’apaiser elle-même. Cette réaction de la psychiatre constitue une réaction contre-transférentielle inadaptée étant donné qu’elle contribue à la régression de sa cliente et nuit à son travail d’intériorisation. Ainsi, ce « pattern » se perpétue et la patiente continue d’être dépendante de la présence de la psychiatre.
Cela constitue une impasse thérapeutique qu’il importe de résoudre pour que la patiente puisse continuer à cheminer (Leblanc, Renaud, Wahbi et Cloutier, 2011). Pour y arriver, les auteurs soulignent l’importance d’un cadre de thérapie clair qui permet à la patiente de se sentir considérée et validée pour qui elle est, sans ressentir constamment le besoin d’être rassuré par la professionnelle (Leblanc, Renaud, Wahbi et Cloutier, 2011).
Cependant, une étude menée en 2013 par Cailhol et Ragonnet souligne le caractère transférentiel d’imposer un cadre de psychiatrie comprenant une durée et une organisation déterminées. Ils soulèvent qu’une telle structuration constitue davantage une réponse défensive de professionnels qui tentent de créer de l’ordre et de se rassurer par rapport à ces relations chaotiques (Cailhol et Ragonnet, 2013). Contrairement à une structuration bien délimitée et rigide, les auteurs proposent une relation flexible dans laquelle validation et collaboration occupent une place prédominante (Cailhol et Ragonnet, 2013).
Ainsi, il est évident que plusieurs enjeux sont à considérer dans le traitement de patients souffrant de TP, quelle que soit la nature de leur trouble. La thérapie auprès de ces patients a son lot de particularités. Il est important que les professionnels soient formés sur la régulation de leur contre-transfert afin qu’ils puissent offrir à leur patient une thérapie optimale. Plusieurs formations et supervisions sont offertes à cet égard. D’ailleurs, Bessette (2012) a montré que l’approche de supervision de Masterson a un effet favorable sur la régulation du contre-transfert pour les cliniciens travaillant auprès de cette clientèle.
Révisé par Thierry Jean
Références
American, Psychiatric Association. DSM-5 – Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux, edited by Claire GUILABERT, Elsevier – Health Sciences Division, 2015. ProQuest Ebook Central.
Aronson, M . J. (1986). Transference and countertransference in the treatment of difficult character disorders. Dans H. c. Meyers (Éd.), Between analyst and patient: New dimensions in countertransference and transference (pp. 13-31). Hillsdale, NJ,England: Analytic Press.
Bessette, M. (2012). Changements dans la régulation du contre-transfert avec une clientèle souffrant d’un trouble de la personnalité après une supervision centrée sur la théorie de Masterson (Thèse de doctorat inédite). Université du Québec à Trois- Rivières, Québec, Canada
Betan, E. J., & Westen, D. (2009). Countertransference and personality pathology: Development and clinical application of the Countertransference Questionnaire. Dans R. A. Levy & J. S. Ablon (Éds.), Handbook of evidence-based psychodynamic psychotherapy: Bridging the gap between science and practice(pp. 179-198). Totowa, NJ: Humana Press.
Bowers, L., & Allan, T. (2006). The attitude to personality disorder questionnaire: Psychometrie properties and results. Journal of Personality Disorders, 20(3), 281-293. doi: 10.1521/pedi.2006.20.3.281
Boyer, L. B. (1994). Countertransference: Condensed history and personal view of issues with regressed patients. Journal of Psychotherapy Practice & Research, 3(2), 122-137.
Brody, E. M., & Farber, B. A. (1996). The effects of therapist experience and patient diagnosis on countertransference. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 33(3), 372-380. doi: 10.1037/0033-3204.33.3.372
Cailhol, L. & Ragonnet, C. (2013). Besoins ressentis des patients et des soignants quant à la prise en charge des troubles de personnalité limite. Annales Médico psychologiques, revue psychiatrique, 171(2), 100-103. https://doi.org/10.1016/j.amp.2012.06.025
Colli, A., Tanzilli, A., Dimaggio, G. & Lingiardi, V. (2014). Patient Personality and Therapist Response: An Empirical Investigation. Am J Psychiatry, 171(1), 102108. doi: 10.1176/appi.ajp.2013.13020224
Delage, M. (2014). Thérapie familiale et fonctionnement limite. Adolescence, 32(3), 577597. https://doi.org/10.3917/ado.089.0577
Gauthier , J., & Bouchard, S. (1993). Adaptation canadienne-française de la forme révisée du State-Trait Anxiety lnventory de Spielberger. Canadian Journal of Behavioural Science/Revue canadienne des sciences du comportement, 25(4),559-578. doi: 10.1037/h0078881
Gazzillo, F. & Lingiardi, V. (2015). Clinicians’ Emotional Responses and Psychodynamic Diagnostic Manual Adult Personality Disorders : A Clinically Relevant Empirical Investigation. Psychotherapy, 52(2), 238-246. http://dx.doi.org/10.1037/a0038799
Kernberg, O. F. (1994). Acute and chronic countertransferential reactions / Réactions contre-transférentielles aigües et chroniques. Revue francaise de psychanalyse, 58 (numéro spécial), 1563-1579.
Kernberg, O. F., & Michels, R. (2009). Borderline personality disorder. The American Journal of Psychiatry, 166(5),505-508.
Korobkin, S. B. (2000). Therapist experience and patient diagnosis as predictors of therapist perception of countertransference. St. John’s University, New York, US. Repéré à http://search.ebscohost.com.biblioproxy .uqtr .ca/login .aspx?direct=true&db=psyh&AN=2000-95022-279&site=ehost-live
Leblanc, J. S, Renaud, S., Wahbi, A. & Cloutier, J. (2011). Attachement insécure/désorganisé et trouble de personnalité limite : peut-on sortir de l’impasse thérapeutique ?. Santé mentale au Québec, 36(2), 145-159. https://doi.org/10.7202/1008594ar
Lenzenweger, M. F. (2009). Epidemiology of Personality Disorders . Psychiatrie Clinics of North America, 31(3), 395-403.
Lingiardi, V. & Tanzilli, A. (2015). Does the Severity of Psychopathological Symptoms Mediate the Relationship Between Patient Personality and Therapist Response? Psychotherapy, 52(2), 228-237. http://dx.doi.org/10.1037/a0037919
Lyons, M., & Jerskey, B. (2002). Personality disorders: Epidemiological findings,methods and concepts. Dans M. T.Tsuang & M.Tohen (Éds.),Textbook in psychiatrie epidemiology (2ème éd.). Hoboken, NJ: John Wiley & Sons.
Merikangas, K. R. , & Weissman, M. M. (J 986). Epidemiology of DSM-III Axis II personality disorders. Dans A. J . Frances & R. E. Hales (Éds.), Psychiatryupdate : The American Psychiatrie Association annual review (Vol. 5). Washington , DC: American Psychiatrie Press.
Meyers, H. C. (Éd.). (1986). Between analyst and patient: New dimensions in countertransference and transference. Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Régent, C. (2018). Étude exploratoire du contre-transfert vécu par des psychologues travaillant avec une clientèle souffrant d’un trouble de personnalité (Thèse de doctorat inédite). Université du Québec à Trois- Rivières, Québec, Canada.
Reich, J., & Nduaguba, M. (2005). Prevalence of DSM-III personality disorders in the community. Social Psychiatry and Psychiatrie Epidemiology, 24(1),12-16.
Rossberg, J. I., Karterud, S., Pedersen, G., & Friis, S. (2007). An empirical study of countertransference reactions toward patients with personality disorders.Comprehensive Psychiatry, 48(3), 225-230.
Sampson, M. J., McCubbin, R., & Tyrer, P. (Éds.). (2006). Personality disorder and community mental health teams: A practitioner ‘s guide. New York, NY: John Wiley & Sons.
Tansey, M. J. , & Burke , W. F. (1989). Understanding countertransference: From projective identification ta empathy. Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Tanzilli, A. & Muzi, L. (2017). Coutnertranference When Working With Narcissistic Personality Disorder: An Empirical Investigation. Psychotherapy, 54(2), 184-194. http://dx.doi.org/10.1037/pst0000111
Waska, R. T. (1999). Projective identification, countertransference, and the struggle for understanding over acting out. Journal of Psychotherapy Practice & Research,8(2),155-161. Zittel, C., & Westen, D. (2003). The Countertransference Questionnaire Page consultée le 25 décembre, 2006, à http://www.psychsystems.net/lab
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